No universo do tratamento médico, o Home Care emerge como uma opção valiosa, proporcionando cuidados hospitalares no conforto do lar. Contudo, muitos beneficiários enfrentam a recusa injustificada por parte dos planos de saúde, saiba como agir.
No universo do tratamento médico, o Home Care emerge como uma opção valiosa, proporcionando cuidados hospitalares no conforto do lar. Contudo, muitos beneficiários enfrentam a recusa injustificada por parte dos planos de saúde, que se amparam em cláusulas contratuais de exclusão. Neste cenário, sob a perspectiva do Código de Defesa do Consumidor, tal atitude revela-se abusiva, e é interpretada de forma favorável ao consumidor. No entendimento jurídico, o paciente tem, sim, direito ao Home Care pelo plano de saúde.
Direito Garantido: Indicação Médica prevalece sobre Exclusões Contratuais
Quando uma recomendação médica aponta a necessidade de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar essa conduta. A decisão sobre o tratamento a ser oferecido é exclusiva do médico, e a recusa baseada em exclusões contratuais não pode prevalecer. É fundamental compreender que, diante de uma indicação médica para o uso do Home Care, a exclusão contratual para tratamento domiciliar não deve prosperar.
A Justiça ao Lado dos Consumidores: O papel do Poder Judiciário
Felizmente, o consumidor encontra respaldo no Poder Judiciário ao contestar a recusa indevida dos planos de saúde. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) estabeleceu a Súmula 90, reforçando que a cláusula de exclusão torna-se abusiva quando há indicação médica expressa para o uso do Home Care.
Ingressar com Ação Judicial: Um caminho para garantir seus Direitos
Diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde, é possível buscar uma autorização imediata para o tratamento médico por meio de uma liminar. A via judicial, com a solicitação de liminar, pode compelir o plano de saúde a custear a cobertura para Home Care ou internação domiciliar. O processo de ingressar com uma ação judicial demanda uma abordagem estratégica, e é crucial reunir a documentação necessária para apresentar os fatos perante o Poder Judiciário.
Documentação essencial para ingressar com a Ação Judicial
Relatório Médico Detalhado: Laudos e exames que justificam a necessidade do tratamento domiciliar.
4. Comprovantes de Pagamento: Os três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Ao ingressar com a ação judicial, a escolha do profissional que representará o beneficiário é crucial. Optar por um advogado especializado na área, com experiência e habilidade na comunicação eficaz com o juiz, é fundamental. O pedido de liminar é uma oportunidade única, e o advogado especializado analisará a documentação, estudará as particularidades do caso e preparará a ação judicial para ser o representante perante o juiz.
O Que é Home Care? Entendendo os procedimentos Hospitalares Realizados no lar do paciente
O Home Care compreende um conjunto de procedimentos hospitalares realizados na residência do paciente por uma equipe multidisciplinar. Indicado especialmente para doentes crônicos, quando a internação hospitalar não é mais necessária, esse serviço permite dar continuidade ao tratamento no ambiente familiar. Duas modalidades destacam-se: a internação domiciliar e o atendimento domiciliar.
Internação Domiciliar: Atende pacientes clinicamente estáveis que necessitam completar o tratamento sob supervisão médica. Envolve o uso de uma estrutura personalizada com equipamentos complexos, como ventilador mecânico, traqueostomia ou gastrostomia.
Atendimento Domiciliar: Destina-se a casos menos complexos, abrangendo administração de medicação injetável, realização de procedimentos como curativos e sondagens, e oferecendo atendimento de profissionais como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas.
Diferenças Cruciais Entre Home Care e Cuidador: Esclarecendo papéis e funções
É comum haver confusão entre os serviços prestados pelos profissionais de saúde do Home Care e as funções de um cuidador. É essencial que a família esteja atenta às necessidades médicas do paciente ao escolher entre esses serviços.
Home Care: A equipe do Home Care deve ser tecnicamente habilitada, realizando procedimentos específicos sob supervisão médica. Suas responsabilidades incluem administrar medicamentos, realizar exercícios especializados como fisioterapia e fonoaudiologia, e coletar exames, entre outras atividades.
Cuidador: Geralmente, não necessita de conhecimento técnico. Responsável por cuidados básicos, como higiene pessoal, auxílio na alimentação e administração de medicamentos via oral. Não é coberto pelo plano de saúde, pois suas funções não envolvem procedimentos médicos ou cuidados de enfermagem.
Vantagens inegáveis para pacientes, Hospitais e Planos de Saúde: O Impacto Positivo do Home Care
O Home Care traz uma série de benefícios significativos para todas as partes envolvidas no processo de tratamento:
Redução de Custos para Planos de Saúde: A internação domiciliar representa uma alternativa mais econômica para os planos de saúde, visto que os custos são inferiores à permanência prolongada em um hospital.
Em síntese, o Home Care deve ser encarado como uma continuação da internação hospitalar, modificando apenas o local de tratamento do paciente. Se houver prescrição médica para internação ou atendimento domiciliar, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir. Fica o alerta: qualquer cláusula contratual de exclusão de Home Care é considerada nula, e o consumidor pode questionar judicialmente seus direitos.
Proteja seus Direitos: Consulte NWL Advogados Associados e garanta o Home Care que você merece!
NOWILL ADVOGADOS ASSOCIADOS se consolidou como um dos principais escritorios em fornecer serviços jurídicos excepcionais.
Sócio Fundador
Advogado Empresarial e Cível.
Formado em direito pela Universidade Católica de Santos e pós-graduado em direito empresarial pela FGV. Atualmente é membro da Comissão de Direito Empresarial, da OAB São Paulo, subseção de Santos.
Participou de casos importantes na área empresarial, atuando como defensor de grandes empresas.
OAB/SP nº 365731
Advogado Empresarial e Ambiental
Mestre em Direito Ambiental pela universidade Mackenzie. Árbitro e Mediador da Santos Arbitral, Câmara de Conciliação, Mediação & Arbitragem de Santos. Membro da Comissões de Meio Ambiente e de Petróleo & Gás da OAB/SP – subseção de Santos. Além de Professor Universitário, tem ampla experiência nas áreas de Direito Ambiental e Direito Empresarial. OAB/SP 148.441
Advogada especialista em Direito e Processo Tributário
Possui MBA em Contabilidade Básica e Auditoria Tributária. Atualmente é membro da Comissão Especial de Compliance, da OAB São Paulo, subseção de Itanhaém. OAB/SP 459.078
